打保险官司的律师解读：猝死属于意外保险的范围吗？

一、问题的提出：当猝死遭遇意外保险，争议为何频发？

近年来，苏州打保险官司的律师在实务中接触到大量因猝死属于意外保险的范围吗这一焦点引发的诉讼。投保时营销员往往口头承诺“只要突然死亡就能赔”，真当事故发生后，保险公司却以“猝死系疾病所致，不属于外来突发意外”为由拒赔。司法大数据显示，2020—2024五年间，意外险拒赔案件中约三成涉及猝死争议，且呈逐年递增趋势。本文以苏州打保险官司的律师视角，结合2025年司法解释、监管文件与典型案例，对猝死属于意外保险的范围吗进行体系化剖析，帮助读者厘清责任边界、掌握举证要诀、选择恰当维权路径。

二、规范梳理：现行法律如何界定“意外”与“猝死”

（一）法律层面

1. 《保险法》第2条、第10条、第17条、第30条对保险活动、保险合同订立、免责条款提示与说明、疑义利益解释作出框架性规定，但并未直接定义“意外”。
2. 《民法典》第1165条关于侵权责任“过错责任原则”与“外来性”判断，为司法认定“外来突发”提供价值补充。

（二）司法解释与监管文件

1. 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条至第十一条，对免责条款的提示说明义务设定严格标准；
2. 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，首次明确“被保险人死亡原因难以确定，当事人对死亡近因存在争议”时，举证责任分配规则；
3. 国家金融监督管理总局2025年第3号公告《人身意外伤害保险业务监管办法》重申“意外险责任范围须具体列明，不得以‘猝死属免责’作为格式条款直接排除，若需排除须单独突出提示并说明”。

（三）条款示范文本

中国保险行业协会2024修订版《个人意外伤害保险（示范条款）》第2.3条“责任免除”第5项将“猝死”单列，但附注提示“若保险人就被保险人身故原因持有异议，应承担举证责任”。该示范条款虽非强制适用，却已成为法院审查保险公司说明义务是否履行充分的重要参照。

三、近因原则：判断猝死是否属于意外的技术核心

保险法理论通说采用“近因原则”认定承保风险与损失之间的因果关系。司法实践中，对猝死属于意外保险的范围吗的审查通常遵循以下三步：

（一）死因查明

公安机关、医疗机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》是启动理赔的首要文件。若载明“心源性猝死”“呼吸心跳骤停”而未作病理解剖，保险公司常以“潜在疾病”抗辩。

（二）外来性与突发性认定

法院重点考察是否存在外部因素介入，如高强度运动、高温中暑、电击、惊吓、化学品暴露等。若能证明外部因素是死亡的诱发或促进因素，且该因素符合“非本意、非疾病、突发的”特征，即可满足“意外”构成要件。

（三）举证责任动态转移

根据“谁主张、谁举证”原则，受益人先就保险合同成立、事故发生、损失数额承担举证；随后，若保险人主张“猝死免责”，须对“死亡系纯粹疾病所致”承担反证责任。若保险人举证不能，则承担不利后果。

四、2025年典型案例精解：裁判尺度可视化

五、打保险官司的律师实务指引：从证据固定到庭审策略

（一）事故发生后第一时间行动清单

1. 立即报警并拨打120，确保官方记录；
2. 要求公安刑侦部门出具《现场勘验笔录》及《死亡证明》；
3. 向医院申请保存心电图、生化、CT等全部病历资料；
4. 若怀疑外部因素，应在48小时内申请尸检，避免尸体火化导致证据灭失；
5. 收集监控、目击证人电话、照片、微信聊天记录等一切可还原事发经过的材料。

（二）与保险公司交涉的措辞技巧

1. 书面提交《理赔申请书》并同步EMS寄送，留存回执；
2. 拒收口头拒赔，要求保险公司在30日内出具加盖理赔专用章的《拒赔通知书》，列明拒赔事由及条款依据；
3. 要求保险公司就“猝死免责”条款履行提示说明义务提供同步录音录像、投保单、回访录音等证明，若其无法提供，可主张条款不生效。

（三）诉讼阶段关键节点

1. 案由选择：一般以“人身保险合同纠纷”立案，管辖法院为被告住所地或保险标的所在地；
2. 诉讼请求：除主险保额外，可主张逾期利息（自应赔付之日起按同期贷款市场报价利率计算）；
3. 专家辅助人：对死因、参与度存在高度技术争议时，可申请具有法医学资质的专家出庭，就“外来因素与死亡因果关系”发表意见；
4. 举证顺序：先由原告出示基础证据，再由被告提交反证，最后围绕“条款说明义务”展开质证；
5. 调解与和解：若保险公司愿意在庭前调解，可要求其先行支付部分金额，避免执行风险。

六、常见抗辩事由与应对思路

（一）“既往病史”抗辩

保险公司常以被保险人患有高血压、糖尿病等慢性病为由，认为猝死源于基础疾病。应对：调取历年体检报告、门诊病历，证明病情控制良好；同时强调保险法司法解释二第八条，保险人不得以“未如实告知”为由拒赔，除非该未告知事项与保险事故具有因果关系。

（二）“尸检缺失”抗辩

若原告未能提供尸检报告，保险公司会质疑死因不明。应对：依据监管文件，保险人若对死因有异议，应在合理期限内提出尸检要求并垫付费用；其未主动启动导致证据灭失，应自负其责。

（三）“条款黑体已加粗”抗辩

保险公司提交投保单手写“本人已阅读条款”并指认条款已加粗。应对：提示说明义务不仅限于“字体加粗”，还应就包括“猝死”在内的专业术语进行常人能够理解的书面或口头解释，可要求其提供同步录音录像。

七、投保端合规建议：从源头减少纠纷

1. 营销员应使用保险公司统一制作的《人身保险投保提示书》，对“猝死不赔”进行单独勾选确认；
2. 对55岁以上或存在既往症的客户，建议附加“猝死保障特约”，通过增加保费方式扩展承保；
3. 保险公司应在官网、官微设置“意外险责任解析”专栏，用通俗案例解读“外来突发”与“猝死”的界限，避免销售误导；
4. 投保人在签收保单后应充分利用15日犹豫期，阅读条款并留存客服回访录音，若对“猝死免责”存在疑义应及时书面提出，由保险公司进行二次说明。

八、结语：理性维权，让保险回归保障本源

猝死是否属于意外，表面看是医学与法律的技术之争，实质关系到万千家庭的保障期盼。苏州打保险官司的律师提醒，保险消费者在购买意外险时，应抛弃“包揽一切”的幻想，仔细阅读条款，关注“猝死”是否被单项排除；事故发生后，应第一时间固定证据、依法交涉、理性诉讼。保险公司亦应摒弃“惜赔”思维，依法履行提示说明义务，主动引入第三方尸检、司法鉴定，以专业、透明、高效的服务取信于社会。唯有如此，才能真正减少猝死属于意外保险的范围吗这一争议的负面消耗，让保险回归风险保障的本源，实现行业与消费者的双赢。